| 类别 | 患者信息 | 主诉和既往史 | 身体检查与评估 | 治疗方案与过程 | 治疗效果及进展 | 长期康复规划 |
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| 案例一：李华 | 姓名：李华；性别：女；年龄：36岁；教育程度：本科毕业 | 主诉：近两个月极度压抑、无助，生活困难，失去兴趣，有睡眠问题、食欲下降、体重减轻、持续性消沉感。既往史：过去十年两次因抑郁症住院治疗，一直在心理咨询师指导下接受药物治疗，近几个月情况恶化 | 身体检查：血压正常，心跳规律稳定，呼吸和血液检测无异常。心理评估：有明显抑郁症状，如情绪低落、自责、无助感、对未来悲观，有睡眠障碍、食欲减退、注意力和集中能力下降，满足抑郁障碍诊断标准，排除其他原因 | 治疗目标：缓解抑郁情绪，改善睡眠质量，增加胃口恢复体重，提供心理咨询处理消极思维，创建支持系统。治疗过程：药物治疗用选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），起始剂量依体重和反应定，监测疗效和不良反应；心理咨询用认知行为疗法（CBT），每周一次个人会谈45 - 60分钟；社交支持鼓励与家人、朋友互动，参加艺术治疗、运动等活动 | - | - |
| 案例二：未提及姓名患者 | 性别、年龄、床号、住院号等待补充 | - | - | 治疗目的、方法、核心内容及过程评估待详细记录，需明确日期、起始时间等信息 | - | - |
| 案例三：豆瓣记录患者 | 性别未提及；临近2025年毕业 | 2025年临近毕业异常焦虑，每天哭泣，线上答辩困难，与父母吵架，申请延后答辩。曾在小县城开药（疑似安眠药），后在武汉三甲医院诊断抑郁情绪，用药喹硫平、舒肝解郁胶囊、阿普唑仑。2021年4月8日在康宁医院初次诊断，排除甲状腺等原因 | - | 长期服药，基本线上买药，服药半年有所缓解 | 服药半年症状有所缓解，但记忆模糊 | - |
| 案例四：28岁女性患者 | 女性，28岁，已婚，大学本科学历，公司职员 | 主诉：近一年心情低落，兴趣减退，精力下降，伴有失眠、食欲不振等症状。原因：工作压力大，家庭关系紧张，自我调节效果不佳 | 诊断依据：心情低落等符合核心症状；有失眠、食欲不振等生物学症状；病程超半年，影响社会功能；抑郁自评量表（SDS）得分显著高于正常值，诊断为中度抑郁症 | 治疗方案：药物治疗选用抗抑郁药物，从小剂量开始调整；心理治疗采用认知行为疗法（CBT）；社会支持鼓励家属参与；生活方式调整指导适量运动、保持作息、培养兴趣爱好 | - | 病情稳定、心理咨询效果良好基础上，定期监测药物效果，保持健康生活方式，参与支持性社交关系，参与心理教育课程和亲友支持会议预防复发 |
| 模板类别 | 患者个人信息 | 入院评估结果 | 诊断过程 | 治疗计划与策略 | 预期效果与随访安排 |
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| 抑郁症入院治疗记录模板 | 应包括姓名、年龄、性别、家庭住址、紧急联系人等，可介绍社会环境和家庭背景及其他相关重要细节 | 详细描述入院评估，给予初步诊断或印象，收集过去几周精神状态、日常活动能力、需求程度等信息 | - | - | - |
| 抑郁症病历书写模板 | 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 | - | 结合患者症状表现、实验室检测、医学检查资料等确定诊断，如符合抑郁症核心症状、生物学症状、病程及心理测评结果等 | 根据患者特点制定个性化方案，结合药物治疗和心理咨询，如药物逐渐调整剂量，心理咨询采用认知行为疗法等 | 预期改善抑郁情况，根据数据、经验和文献提供积极影响时间范围和随访频率，明确下次会面时间和内容 |
专业术语解释： - 选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：是一类常用的抗抑郁药物，通过抑制突触前膜对5 - 羟色胺的再摄取，提高突触间隙5 - 羟色胺的浓度，从而改善抑郁症状。 - 认知行为疗法（CBT）：是一种心理治疗方法，旨在帮助患者识别和改变负面的思维模式和行为习惯，提高应对压力和情绪的能力。 - 抑郁自评量表（SDS）：是一种常用的自评量表，用于评估个体的抑郁程度，得分越高表示抑郁程度越严重。 - Beck抑郁量表 - Ⅱ(BDI - Ⅱ)：是一种广泛应用的抑郁症状评估工具，通过对多个抑郁相关症状的评估，得出总分来判断抑郁的严重程度。 - Hamilton抑郁量表(HAMD)：是一种由医生评定的抑郁量表，用于评估患者的抑郁症状及其严重程度。
